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Información del Titular de la Cuenta y Formulario de Acuerdo Propuesto

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Información del Titular de la Cuenta

Esta es SU información o información sobre la compañía u organización que debe dinero a nuestro cliente.

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Nombre del Titular de la Cuenta*
Nombre de la Compañía u Organización Si está rellenando este formulario en nombre de una empresa u otra organización, por favor, introduzca el nombre de la organización aquí.
¿La persona que presenta este formulario es el titular de la cuenta mencionada anteriormente?*	Si No
Nombre de la Persona que Presenta este Formulario*
¿Le gustaría proponer un acuerdo o arreglo de pago?*	Si No
Número de archivo de Debski & Asociados, en caso de saberlo. (ejemplo N09000XX)
Dirección*
Ciudad*
Estado*	Elige Un Estado Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming
Código Postal*
Fecha de Nacimiento*
Teléfono fijo	- -
Celular o número móvil.	- -
Fax	- -
Correo Electrónico
Nombre del Empleador
Dirección Completa del Empleador
Número de Meses que ha estado empleado por este empleador
Su Puesto de Trabajo
Su Ingreso	$
¿Salario o saldo por hora?	Salario Saldo por hora
Otras Fuentes de Dinero Recibido (por ejemplo, la seguridad social, la pensión y la manutención de los hijos)
Cantidad de Fondos que Usted Recibe Mensualmente de Cualquier Fuente	$
¿Es dueño de su casa o la renta?*	Dueño Renta
¿Está Casado/a?	Si No
Puesto de Trabajo del Cónyuge
Ingresos del Cónyuge	$
¿El ingreso del cónyuge es por salario o saldo por hora?	Salario Saldo por hora
¿Usted tiene hijos u otros dependientes que dependan de usted financieramente?*	Si No
¿Cuál es el total de los ingresos anuales combinados de su hogar?	$
Información Adicional
Información de los acreedores
Nombre del acreedor al que USTED LE DEBE dinero*
Número de cuenta del acreedor, si lo conoce
Tenga en cuenta que el hecho de que haga una oferta de acuerdo o pago para su consideración aquí NO obliga a nuestro cliente de ninguna manera a aceptar su oferta. Nuestra oficina se pondrá en contacto con usted y le hará saber si su oferta ha sido aceptada. Estoy de acuerdo
Si usted está ofreciendo un acuerdo de pago único, por favor hágalo aquí.
Cantidad a pagar
La fecha en que el pago debe ser recibido en nuestra oficina
Si ofrece un acuerdo, indique la fuente de los fondos del acuerdo: (es decir, ahorros, préstamo bancario, amigo/familia)
Si usted está ofreciendo un acuerdo pagado en unos pocos meses, por favor hágalo aquí.
La cantidad total que usted propone pagar
Fechas y cantidades de los pagos que usted propone hacer
Si se ofrece a hacer pagos a plazos, por favor hágalo aquí.
Cantidad de cada pago de instalación
¿Prefiere pagar semanal, mensual o bimestral?	Semanal Mensual Bimestral
Fecha en que el primer pago debe ser recibido en nuestra oficina
Fecha en que el pago debe ser recibido en nuestra oficina cada semana o cada mes.
Si hay alguna condición o cualquier otro asunto relacionado con su oferta que quiera que nuestro cliente considere, por favor indíquelos.
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Al enviar este formulario autorizo a Debski & Associates, P.A. y a sus empleados a que se pongan en contacto conmigo utilizando los números de teléfono, fax y dirección de correo electrónico proporcionados anteriormente, incluyendo llamadas a su número de teléfono móvil en un sistema de marcación telefónica automática.
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